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Name des Pflegebedürftigen (Vor- und Nachname)

Alter des Pflegebedürftigen

Gewicht des Pflegebedürftigen

Pflegegrad

Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5

Wohnsituation

Ort des aktuellen Aufenthalts des Pflegebedürftigen

die für Soll

Anzahl der im Haushalt lebenden Personen

Gibt es Haustiere im Haushalt? (Wenn ja, welche?)

Welche Erkrankungen oder Diagnosen liegen vor? (z. B. Demenz, Schlaganfall, Diabetes)

Gibt es besondere Verhaltensweisen, die berücksichtigt werden müssen?

Aggressives Verhalten
Weglaufen/Orientierungslosigkeit
Kommunikationsschwierigkeiten
Sonstiges

Welche körperlichen Einschränkungen bestehen?

Mobilität eingeschränkt (Rollstuhl/Gehhilfe)
Bettlägerigkeit
Sonstiges

Wer richtet die Medikamente?

Wer überwacht die Einnahme der Medikamente?

Sind regelmäßige Arztbesuche erforderlich? (Wenn ja, wie oft?)

Gibt es spezielle Hilfsmittel, die genutzt werden müssen? (z. B. Rollstuhl, Pflegebett, Lifter)

Welche Aufgaben soll der Betreuer übernehmen?

Unterstützung bei der Körperpflege (Waschen, Anziehen etc.)
Hilfe beim Essen und Trinken
Medikamenten Einnahme überwachen
Haushaltsführung (Putzen, Einkaufen, Kochen)
Begleitung zu Arztterminen oder Freizeitaktivitäten

Soll der Betreuer auch nachts verfügbar sein?

Ja, regelmäßig
Nur bei Bedarf

Welche persönlichen Eigenschaften sind wichtig? (z. B. Geduld, Einfühlungsvermögen, Erfahrung mit Demenz)

Welche Sprachkenntnisse sind erforderlich?

Soll der Betreuer einen Führerschein besitzen? (Wenn ja, stellen Sie ein Auto zur Verfügung mit Schalt- oder Automatikgetriebe?)

Soll der Betreuer Erfahrung mit bestimmten Krankheitsbildern haben? (z. B. Demenz, Schlaganfall)

Gibt es kulturelle oder religiöse Besonderheiten, die beachtet werden müssen?

Wie viele Stunden pro Tag/Woche soll der Betreuer aktiv (6,5 bis 10) arbeiten?

Gibt es feste Arbeitszeiten oder ein flexibles Modell?

Soll der Betreuer allein mit dem Pflegebedürftigen arbeiten oder mit anderen Personen zusammen?

Gibt es Besonderheiten zur Wohnsituation des Betreuers? (z. B. eigenes Bad im Haushalt)

25. Soll ein Tages- und Wochenplan erstellt werden? (Wenn ja, wer übernimmt das?)

Wie wird das Haushaltsgeld organisiert? (z. B. Quittungsabrechnung)

Wie wird die Bezahlung geregelt? (z.B.: Wer soll Rechnungsempfänger sein?)

Wer ist für die Kommunikation mit der Agentur zuständig? (z.B. bei mehreren Ansprechpartnern einer Familie)

Welche Dokumente oder Unterlagen sind für den Betreuer notwendig? (z.B.: Referenzen, Krankenversicherungsnachweis)

Gibt es weitere besondere Anforderungen oder Wünsche an den Betreuer?

Name des Ansprechpartners für Rückfragen (Vor- und Nachname)

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Gibt es eine bevorzugte Zeit für den Rückruf?

Alternative Kontaktperson (falls Hauptkontakt nicht erreichbar ist)

Telefonnummer (Alternative Kontaktperson)

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